NMOSD 診斷標準

NMOSD 診斷標準

Adapted from Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.

什麼是泛視神經脊髓炎 (NMOSD)？

泛視神經脊髓炎 (NMOSD) 係一種中樞神經系統 (CNS) 發炎性疾病。

【核心臨床症狀】

1. 視神經炎
2. 急性脊髓炎
3. 最後區 (area postrema) 症候群*
4. 急性腦幹症候群
5. 有症狀的猝睡症，或急性間腦臨床症候群合併典型 NMOSD 間腦 MRI 病變
6. 有症狀的大腦症候群合併典型 NMOSD 腦部病變

*發生率介於 16%-43%，症狀包含無緣由的打嗝或噁心和嘔吐。

【其他相關臨床症狀】

雙側同時出現視神經炎 (侵犯到視交叉)，造成水平式的視野缺損，或嚴重喪失殘餘視覺 (視力 20/200 或更差)。

完全性 (complete) 脊髓症候群，特別是出現陣發性強直性痙攣。

 

如何與多發性硬化症 (MS) 進行鑑別診斷？

【NMOSD 與 MS 之疾病特性比較】

NMOSD 之診斷方式和相關檢測項目

【成人 NMOSD 診斷標準】

其他診斷條件：

須至少發生過一次有 CNS 症狀之臨床發作，方能確立 NMOSD 診斷。

具有與 NMOSD 相符之核磁共振造影 (MRI) 病變但尚無症狀者，不一定能確立 NMOSD 診斷。

 

【神經影像學和神經生理學檢測】

急性脊髓炎相關之 LETM 脊椎病變是 NMOSD 特異性最高的神經影像學特徵，在 MS 成人病患中十分少見。此項病變通常位於中央灰質區域，可能觀察到之特徵包含脊髓腫脹、中央區域於 MRI T1 權重影像中呈低訊號強度，但訊號在注射顯影劑後增加；另外，頸部病變可能擴及至腦幹。

進行 MRI 檢測的時間點應視臨床病況而定，原因是在急性脊髓炎的初期或臨床緩解期，NMOSD 病人的 LETM 病變範圍可能會因為不連貫而 <3 椎段。

視神經炎發作時，可在 MRI T2 脂肪抑制和 T1 權重 (合併顯影劑) 序列的影像中觀察到視神經訊號增加之情況；當出現雙側視神經侵犯，且主要位於後側神經 (特別是延伸至視交叉)，或視神經病變範圍廣泛 (即超過全長一半) 時，可懷疑為 NMOSD 個案。

腦部 MRI 影像正常，或僅出現非特異性白質病變是重要輔助條件；縱貫性研究顯示，六成 NMOSD 病人腦部會累積無症狀之白質病變，16% 病人的 MRI 影像會符合 Barkhof MS 條件。

 

【AQP4-IgG 檢測】

• 建議使用如顯微鏡或流式細胞技術的細胞實驗 (cell-based assay, CBA) 進行 AQP4-IgG 之偵測；間接免疫螢光檢測和酵素免疫分析法 (ELISA) 檢測的敏感性較低，目前也已知 ELISA 檢測有偽陽性的問題。
• 不同樣本種類的檢測敏感性有所不同，例如血清樣本之敏感性遠高於腦脊髓液 (CSF) 樣本。
• 對於血清中 AQP4-IgG 的偵測，AQP4-轉染 (transfect) 之 CBA 和螢光鑑別式細胞分選儀 (FACS) 的敏感性和特異性最高。
• 依據 IgG 與 AQP4-4 轉染之 HEK293 細胞的結合程度，各項檢測的敏感性分別為：
• FACS=77%
• CBA-O=73%
• ELISA-R=60%
• 建議使用兩種以上之 AQP4-IgG 檢測方法，來確認檢測結果。

圖一：各種檢測方式檢驗血清樣本之 AQP4-IgG 濃度分布情形

CBA, cell-based assay; CBA-O, cell-based assay-Oxford; DC: disease control; ELISA-R, enzyme-linked immunosorbent assay-RSR/Kronus; FACS, fluorescence-activated cell sorting; HC: healthy control; MGFI, median green fluorescence intensity; NMO, neuromyelitis optica; NMOSD, neuromyelitis optica spectrum disorder.

資料來源：Waters PJ, et al. Neurology 2012;78:665–671

 

【其他檢測】

儘管發作期間偶爾會偵測到 CSF 寡系列帶 (oligoclonal bands)，但未出現 CSF 寡系列帶可作為診斷 NMOSD 之輔助證據。

NMOSD 可能會引發 CSF 細胞增多 (pleocytosis)，如白血球濃度 >50/mL (發生率約 35%)，嗜中性白血球或嗜酸性白血球濃度 >5/mL (發生率分別為 44% 和 10%)；故可利用此特性與 MS 做區分。

 

專家意見

本文整理泛視神經脊髓炎(NMOSD)之診斷標準、其與多發性硬化症(MS)之鑑別診斷(包含臨床與影像學之差異)，並比較各種AQP4-IgG檢測方式及其敏感度。以上科學性的資料，提供了診斷上之實證醫學及科學根據，可協助對於泛視神經脊髓炎診斷有疑慮的醫師，做為其臨床診斷的參考。

 

羅榮昇 教授

台灣神經免疫醫學會理事長

林口長庚紀念醫院神經內科部部主任